以下是关于留守儿童走访记录表的撰写指南及内容示例，结合政策要求和实际操作需求，帮助清晰、全面地记录走访信息：

  一、留守儿童走访记录表模板

  二、走访记录内容撰写要点

  1. 基本信息

  示例：

  张小明，男，11岁，就读于XX小学五年级，由爷爷(张建国，65岁，务农)监护，父母在广州务工，父亲电话：138XXXX1234。

  2. 生活状况

  居住环境：

  房屋为砖瓦结构，两间卧室，厨房简陋，无独立卫生间，但整体整洁。

  饮食与健康：

  日常饮食以蔬菜为主，肉类较少;孩子偏瘦，但无重大疾病，已参加新农合医保。

  3. 学习情况

  学业表现：

  成绩中等偏下，数学和英语较弱，作业常因无人辅导未完成。

  学校支持：

  学校提供免费午餐，但未开设课后辅导班。

  4. 心理与情感

  性格与沟通：

  性格内向，与爷爷交流较少，每月与父母视频通话一次，渴望父母回家。

  情感需求：

  希望获得课外书籍和绘画工具(孩子喜欢画画)。

  5. 安全状况

  交通方式：

  步行30分钟上学，途经一条无路灯的土路。

  安全隐患：

  家中电线老化，需更换;厨房使用柴火灶，存在火灾风险。

  6. 帮扶需求与建议

  需求清单：

  申请助学金改善伙食;

  2. 链接志愿者提供课业辅导;

  3. 协调电工检修电路。

  具体措施：

  短期：联系学校提供午餐补贴;

  长期：对接公益组织开展“一对一”帮扶。

  三、注意事项

  客观真实：避免主观评价，用事实描述(如“孩子说……”而非“孩子看起来很孤独”)。

  重点突出：聚焦关键问题(如辍学风险、安全隐患)，避免冗长叙述。

  隐私保护：隐去敏感信息(如家庭住址、身份证号)，可用化名。

  持续跟进：记录后续计划(如“3月10日前联系电工上门检修”)，确保问题闭环。

  四、示例记录片段

  走访时间：2023年10月5日

  走访对象：李小花(女，9岁，三年级)

  监护人：奶奶(王秀兰，62岁，无固定收入)

  主要问题：

  父亲服刑，母亲改嫁，由奶奶独自抚养;

  家庭经济困难，孩子冬季无保暖衣物;

  学习成绩落后，因奶奶不识字无法辅导。

  帮扶措施：

  申请“春蕾计划”助学金;

  联系妇联捐赠冬衣;

  安排大学生志愿者每周两次上门辅导。

  通过以上模板和示例，可系统化记录留守儿童信息，为后续帮扶提供精准依据。